W poszukiwaniu nowej normalności (odc. 20)
Z kronikarskiego obowiązku zaglądam jak co tydzień w szklaną kulę Excela i widzę tam trzy nieco bardziej ciekawe dane. Po pierwsze, średnia dobowa liczba zgonów spadła z 323 do 294 osób, ale wciąż utrzymuje się na bardzo wysokim poziomie. Co prawda nie mamy jeszcze pełnych danych o zgonach za drugi tydzień 2021 roku (11-18.01), ale patrząc nawet na liczbę zgonów COVIDowych prawdopodobnie wciąż jesteśmy powyżej 10 tys., czyli na poziomach praktycznie niespotykanych przed pandemią, o czym pisałem już zresztą przed tygodniem. I nieustannie nie jest to medialny temat, podobnie jak ponad 70 tys. ponadprzeciętnych zgonów w 2020 roku. A, Eurostat zaktualizował dane dla wielu krajów za ubiegły rok i z dużą dozą prawdopodobieństwo można stwierdzić, że jeśli idzie o liczbę zgonów na 100 tys. mieszkańców, zamkniemy rok 2020 na drugim miejscu, za Bułgarią. Nie widzę innego wyjaśnienia niż zmęczenie epidemią i psychologiczny efekt wyparcia – jeśli śmierć nie dotknęła kogoś z rodziny lub kręgu znajomych, wolimy udawać, że problemu nie ma. A jeśli jest, to raczej w czasie przeszłym.
Po drugie, i tu nieco bardziej optymistycznie – drgnęła wreszcie w dół liczba hospitalizowanych. Na przestrzeni ostatniego tygodnia mamy zauważalny spadek o 8%. Analogicznie spadła liczba zajętych respiratorów – widać, że szpitale zaczynają nam się trochę luzować, co powinno przełożyć się na zauważalny spadek zgonów w najbliższych dniach. Jednocześnie oznacza to, że nie ma efektu świąteczno-noworocznego – choć w kilku krajach mamy już trzecią falę (obecnie przechodzą ją m.in. Hiszpania, Izrael oraz Portugalia, gdzie sytuacja jest najbardziej dramatyczna), a inne mają ją już praktycznie za sobą (np. Czechy, Słowacja, Francja, Wielka Brytania), w Polsce na razie jej nie widać. Tym bardziej, że mamy za sobą kolejny tydzień spadku odsetka testów pozytywnych – średnia dla ubiegłego tygodnia to 12% (wobec wcześniejszych 16% i 20%).
Po trzecie wreszcie, a dawno o tym nie pisałem, dalej leży system kwarantanny. Pomimo zmian wprowadzonych w listopadzie, które starałem się dość szeroko komentować, nadal relacja pomiędzy liczbą osób na kwarantannie a liczbą aktywnych przypadków nie potrafi (od połowy listopada!) przekroczyć 1. Przypomnę tylko, że zdaniem ekspertów powinna ona być kilkukrotnie wyższa. To z kolei oznacza, że choć „test” idzie nam znacznie lepiej, to „trace” leży i kwiczy, i jeśli pojawi się trzecia fala, raczej będziemy wobec niej bezbronni (dlaczego, o tym za chwilę). Zadaje sobie pytanie, z czego to może wynikać, i widzę jedno możliwe wyjaśnienie. Mamy 318 Powiatowych Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych, a w każdej z nich pracują przeciętnie cztery osoby zajmujące się kwestiami epidemiologicznymi (wiem, że później przesuwano innych pracowników sanepidów na odcinek epidemiczny, ale wolę przyjąć ostrożne założenie). Jeśli wywiad epidemiologiczny trwa godzinę, to realnie jeden pracownik jest w stanie wykonać cztery wywiady dziennie. Ergo jedna PSSE może ogarnąć ok. 15 wywiadów dziennie, co w skali kraju daje jakieś 4,7 tys. No ale pewnie nie wszystkie PSSE działają tak samo sprawnie, więc liczbę tę uznaniowo pomniejszam o 30%. W efekcie dobowy „potencjał wywiadowczy” szacuje na jakieś 2,5-3 tys. wywiadów. Dopóki liczba dziennie zdiagnozowanych przypadków nie spadnie poniżej tej granicy (a obecnie to jakieś 6 000), nie ma co mówić o sprawnym systemie śledzenia kontaktów. Zakładając, że w przypadku ruszenia trzeciej fali dzienna liczba przypadków wzrośnie, a jednocześnie aplikacja STOP COVID, która w jakimś sensie miała wesprzeć Sanepid w procesie śledzenia kontaktów, nie spełnia pokładanych w niej nadziei (uwaga – nigdzie nie spełnia, to nie tylko polska przypadłość), to w przypadku wybuchu trzeciej fali pozostaje nam w zasadzie wyłącznie zaostrzenie restrykcji.
W ten sposób dobrnąłem do pytania, które w komentarzu do 19 odcinka zadał mi Pan Tomasz Tuszko. Pozwolę je sobie zacytować: „Byłbym niezmiernie wdzięczny, zechciał Pan zrobić symulację sytuacji, w której władze zdejmują wszelkie odgórne ograniczenia, a każdy z obywateli zabezpiecza się na własną rękę, zgodnie z własnym odczuciem/rozumieniem zagrożeń związanych z pandemią”.
Niestety nie jestem w stanie zrobić precyzyjnej symulacji, co w takiej sytuacji by się stało, ale posłużę się roboczym wykresem, który naszkicował Michał Możdżeń – pokazuje on, jaka była relacja pomiędzy restrykcjami (mierzonymi tzw. Stringency Index, publikowanym przez Uniwersytet w Oksfordzie) a mobilności (tu dane za Google Mobility). Co prawda Stringency Index nie jest do końca precyzyjny, wystarczy zobaczyć, że restrykcje w Polsce zaczęły być znoszone po Wielkanocy, a we wskaźniku widać to dopiero w maju, no ale lepszej miary nie mamy. Na szczęście poza tym jednym przypadkiem zasadniczo wskaźnik ten oddaje rzeczywistość, no i mamy świadomość tych kilku niedoskonałości.
No i co widzimy na tym wykresie? Wiosną 2020 roku wraz z wprowadzaniem nowych restrykcji (duża dynamika) wyraźnie spadało mobilność społeczeństwa. Jednak kiedy restrykcje przestały być zaostrzane, ludzie stopniowo testowali, na ile w bezpieczny sposób można te obostrzenia naginać/obchodzić. To skutkowało delikatnym wzrostem mobilności, która wyraźnie przyśpieszyła, kiedy rząd zaczął łagodzić restrykcje przed wakacjami. Lato to high life bez wirusa – umiarkowane restrykcje, mobilność na poziomie niemal sprzed pandemii. Coś ciekawego zaczyna się jednak dziać jesienią – w obliczu wybuchu nowej fali epidemii rządzący zdecydowali się ok. 10 października na zaostrzenie restrykcji? Co się dzieje z mobilnością? Praktycznie nic. Dopiero po kilku tygodniach widać jej spadek, i można podejrzewać, że czynnikiem decydującym był strach przed zarażeniem, choć prawdopodobnie szybkie zaostrzanie restrykcji mogło mieć jakiś wpływ na poczucie lęku i nasze zachowania społeczne.
Co z tego wynika? Kilka luźnych wniosków (pewnie na wyrost). Po pierwsze, ludzie przyzwyczają się do restrykcji, i stopniowo zaczynają testować ich obchodzenie w dwojaki sposób – z jednej strony obserwują, czy określone zachowania ludzi w ich otoczeniu skutkują zarażeniem, a z drugiej strony sprawdzają, jak bardzo zdeterminowane są organy państwa do egzekwowania nałożonych obostrzeń. W rezultacie utrzymanie restrykcji na niezmienionym poziomie, zwłaszcza przy luźnym podejściu do ich egzekucji, po pewnym czasie powoduje, że przestają one działać w pełni skutecznie.
Po drugie, nawet stopniowe łagodzenie restrykcji skutkuje istotnym wzrostem mobilności – ludzie, którzy wcześniej powoli testowali granice, w przypadku ich zniesienia tracą „indywidualne hamulce”. Po trzecie wreszcie, aby wymóc zmianę zachowań społecznych, trzeba stosować coraz silniejsze środki, a dokładniej – trzeba w stosunkowo krótkim czasie wprowadzić sporo nowych obostrzeń, aby wywrzeć wrażenie na społeczeństwie, że coś niebezpiecznego się dzieje. Tu pojawia się jednak istotny problem – wraz z wprowadzaniem kolejnych restrykcji zmniejsza się przestrzeń do ich dalszego, wyraźnego zaostrzania. Mówiąc inaczej, dziś „wrażenie” na Polakach mogłoby wywrzeć chyba tylko wprowadzenie stanu wyjątkowego i godziny policyjnej. A jeśli by to nie pomogło – cóż, jesteśmy pod ścianą.
Wyobraźmy sobie zatem scenariusz alternatywny – rząd od samego początku bazuje na zdrowym rozsądku obywateli. Jaki mógłby być efekt? W pierwszej fazie mobilność istotnie by spadła, ale prawdopodobnie jej odbicie nastąpiłoby szybciej, gdyż ludzie nie musieliby testować reakcji władz na łamanie restrykcji – wystarczyłoby testowania ryzyka określonych zachowań z perspektywy „złapania” koronawirusa. Można jednak założyć, że na wiosnę bez twardych restrykcji udałoby się nam również uniknąć rzeczywistej fali. Problem pojawiłby się w przypadku kolejnych fal – tu zdroworozsądkowa reakcja społeczeństwa mogłaby być o kilka(naście) dni późniejsza niż reakcja rządu dysponującego prognozami epidemiologicznymi, w które ludzie umiarkowanie wierzą, czego dowodzi los sierpniowych prognoz. W efekcie skala jesiennej fali mogłaby być jeszcze bardziej poważna.
Jaki jest kluczowy problem z takim „zdroworozsądkowym” podejściem? To specyfika tego konkretnego koronawirusa. Gdyby objawy pojawiały się w ciągu kilkunastu godzin od zakażenia, efekty epidemiczne byłyby znacznie szybciej widoczne, a tym samym ryzyko transmisji wirusa byłoby mniejsze. Niestety, objawy zakażenia pojawiają się dopiero po 5-7 dniach od kontaktu z patogenem (czasem to nawet 10-12 dni), a transmisja możliwa jest na 1-2 dni przed pojawieniem się objawów. To właśnie sprawia, że nasz zdrowy rozsądek nas zawodzi – o wiele trudniej pamiętać wszystkie swoje kontakty sprzed tygodnia niż sprzed 1-2 dni, a dodatkowo przez dłuższy okres transmisja dokonuje się przez osoby nieposiadające jeszcze objawów choroby.
W praktyce może to wyglądać tak: liczba zachorowań spada, zaczynamy testować i stopniowo zmieniamy swoje modele zachowań. Jeśli w populacji jest mało nosicieli, ryzyko złapania wirusa jest niewielkie. Skoro nadal jesteśmy zdrowi, pozwalamy sobie na coraz bardziej odważne zachowania. W pewnym jednak momencie liczba nosicieli w populacji rośnie, a „bezpieczne” dotychczas wzorce zachowań przestają być bezpieczne. Problem w tym, że dowiadujemy się o tym z dużym opóźnieniem, a kiedy społecznie ta wiedza się upowszechni, jest już niestety za późno. Dokładnie z takim zjawiskiem mieliśmy do czynienia w Polsce późnym latem. Stąd też w mojej opinii jedynie zdecydowana reakcja władz pod koniec września mogła spowodować zmianę modelu zachowań i osłabić tempo rozwoju epidemii, kiedy było to jeszcze możliwe.
Dlatego odpowiadając na pytanie, co by się stało, gdyby rząd zdjął wszystkie restrykcje i dał wolną rękę obywatelom, podejrzewam, że dopóki w populacji byłoby niewielu nosicieli, nie zauważylibyśmy istotnej różnicy. Ale kiedy ten odsetek by wzrósł, tempo rozwoju epidemii byłoby znacznie szybsze. Jednocześnie, tak jak napisałem wyżej, za sprawą luźnego podejścia do egzekwowania restrykcji uległy one takiej dewaluacji, że rząd ma naprawdę niewielkie pole manewru przed trzecią falą. W tym sensie jedyne rozwiązanie, które przychodzi mi do głowy, to szybkie poluzowanie restrykcji, z gotowością do ich gwałtownego zaostrzenia przy jednoczesnej skrupulatnej egzekucji.
Czy to jednak strategia możliwa do wdrożenia? Na to pytanie nie znam odpowiedzi. Zostawiam Was więc z tym pytaniem do następnego tygodnia.